1. Identificação da Unidade de Origem

Nome do Hospital/Unidade

CNES

Município

Telefone

Responsável pelo Envio (Médico/Enfermeiro)

Cargo/Função

CRM/COREN

Data e hora do preenchimento

2. Identificação do Paciente

Nome completo

CNS

Data de nascimento

Idade

Sexo Selecione Feminino Masculino Outro

Nome da mãe

Endereço completo

Telefone de contato

Documento de identificação (RG/CPF)

3. Identificação da Unidade de Destino

Selecione o Hospital Salvar como Favorito

Nome do Hospital/Unidade de Referência

CNES

Município

Telefone de contato

Profissional responsável pelo recebimento (se definido)

4. Dados Clínicos e Justificativa da Transferência

Diagnóstico principal (CID-10)

Diagnósticos secundários

Resumo clínico da evolução (sintomas, sinais, exames realizados)

Procedimentos realizados na unidade de origem

Medicações em uso

Condições atuais do paciente (consciente, orientado, dependente, uso de O₂, etc.)

Motivo da transferência

Ausência de recursos diagnósticos/terapêuticos Necessidade de leito especializado (UTI, UCI, maternidade, pediatria etc.) Encaminhamento para referência especializada

Outros

5. Situação Atual no Momento da Transferência

PA (mmHg)

FC (bpm)

FR (irpm)

Temp (°C)

Saturação O₂ (%)

Via aérea

Natural Intubado Traqueostomizado

Acesso venoso

Sim Não

Drenos/Sondas

Sim Não

Ventilação mecânica

Sim Não

Transporte com suporte

Médico Enfermeiro Técnico Condutor

6. Meio de Transporte Utilizado

Tipo de transporte

Ambulância Básica (Tipo B) Ambulância de Suporte Avançado (Tipo D – UTI Móvel) Outro

Placa do veículo

Nome do motorista

Telefone

7. Comunicação e Regulação

SISREG (nº do protocolo)

Data e hora da solicitação

Nome do regulador médico

Nome da Central de Regulação

Autorização de transferência

Sim Não

8. Recebimento pela Unidade de Destino

Nome do profissional que recebeu

Função/Cargo

Data e hora do recebimento

Condição do paciente ao chegar

Assinatura e carimbo (observação)

9. Assinatura e Carimbo do Profissional Responsável pela Transferência

Observação (opcional)

Assinatura

Nome do responsável (auto)

Registro (CRM/COREN) (auto)

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